Gyn Schall
Institut für Pränatale Diagnostik, Genetik und
Gynäkologische Sonographie 1180 Wien, Theresiengasse 46/1

Prof. Bernaschek, Prof. Deutinger Tel.: 402 84 24, Fax: 402 84 24-20

.......................... , am....................................



Anforderung zur zytogenetischen Analyse aus Chorionzotten



Name: ...............................................................................................................................

Geb. am: .................................................................

Adresse: ............................................................................................................................

Alter des Kindesvaters: .........................................

Tel. (Patientin): .......................................................

Geschlecht: JA o NEIN o



INDIKATION: ...................................................................................................................

SSW: ......................... Geburtstermin: .........................